前言

 日前，濮陽市人民政府辦公室印發(fā)了《濮陽市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，自2022年7月1日起，我市職工醫(yī)保正式實(shí)施門診共濟(jì)保障機(jī)制，下面就群眾關(guān)心的問題進(jìn)行解答。

Q1

什么是門診共濟(jì)？

      一是將普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，即“門診統(tǒng)籌”；

      二是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和使用范圍，即“個(gè)人賬戶共濟(jì)”。通過門診共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。

Q2

哪些人可以享受門診共濟(jì)政策？

      門診共濟(jì)適用于我市行政區(qū)域內(nèi)所有參加職工醫(yī)保的用人單位及其職工。

Q3

門診統(tǒng)籌待遇如何規(guī)定？

      門診統(tǒng)籌就是將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。

      門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

     （一）起付標(biāo)準(zhǔn)

      1.一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為60%；

      2.二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次30元，支付比例為60%；

      3.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次50元，支付比例為50%；

      4.退休人員的支付比例提高10%；

      5．24小時(shí)內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

     （二）年度最高支付限額

      1.在職職工1500元；

      2.退休人員2000元；

      3.門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

Q4

個(gè)人賬戶有哪些變化？

      實(shí)行門診共濟(jì)后，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法發(fā)生改變，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

      退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度按我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定，每月劃入額度60元。

      個(gè)人賬戶除了計(jì)入辦法發(fā)生改變外，使用范圍也與以往有所不同，從參保職工個(gè)人使用擴(kuò)大到家庭成員共濟(jì)。

      個(gè)人賬戶使用范圍變化情況：

調(diào)整前

      1.參保職工個(gè)人使用；

      2.支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

調(diào)整后

      1.參保職工及其配偶、父母、子女使用；

      2.支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及參加居民醫(yī)保或職工大病保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

Q5
門診就醫(yī)如何報(bào)銷?

      門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，醫(yī)療保障部門確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)并對(duì)外公布。參保人員憑本人社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行“一站式”結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

      異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在居住地選擇開通異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

線上操作流程

家庭信息維護(hù)

 （1）選擇家庭信息維護(hù)功能：服務(wù)目錄——個(gè)人服務(wù)——經(jīng)辦服務(wù)——家庭信息維護(hù)；

（2）點(diǎn)擊新增按鈕；

（3）在彈出的新增家庭信息模塊內(nèi)，填寫戶主的相應(yīng)信息，點(diǎn)擊確定后人員新增家庭信息成功；

（4）注：人員登記家庭信息后，登錄本人賬戶，查看家庭信息維護(hù)功能時(shí)新增按鈕置灰；

家庭成員信息維護(hù)

（1）登錄戶主賬號(hào)，選擇家庭信息維護(hù)功能：服務(wù)目錄——個(gè)人服務(wù)——經(jīng)辦服務(wù)——家庭成員信息維護(hù)；

（2）點(diǎn)擊新增按鈕；

（3）在彈出的新增家庭成員信息模塊內(nèi)，填寫除戶主外家庭內(nèi)其他成員信息的相應(yīng)信息，點(diǎn)擊確定后新增家庭成員信息成功；

（4）成功后，家庭成員信息維護(hù)界面顯示家庭成員信息。

家庭賬戶綁定信息維護(hù)

（1）登錄被綁定人（職工）賬號(hào)，選擇家庭賬戶綁定信息維護(hù)功能信息維護(hù)功能：服務(wù)目錄——個(gè)人服務(wù)——經(jīng)辦服務(wù)——家庭賬戶綁定信息維護(hù)；

（2）點(diǎn)擊新增按鈕；

（3）在彈出的新增家庭成員綁定信息模塊內(nèi)填寫綁定人（居民/職工，與綁定人在同一家庭內(nèi)）信息，點(diǎn)擊確定后新增家庭成員綁定信息成功。